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Suprema cuestiona que preexistencias sean una barrera de entrada a las isapres

10 de octubre 2018

Fallo del máximo tribunal del país ordena afiliar a una madre y a su hija, que nació con labio fisurado:
Corte estimó que el derecho constitucional a la atención de salud prevalece ante la libertad de contratación de las aseguradoras. Estas advierten que no hay un mecanismo de compensación de riesgo con Fonasa que asuma el mayor costo.
El fallo ordena a Consalud afiliar a María Pilar Iturrieta. “Tengo que ver qué plan de salud me van a ofrecer”, comentó la abogada.

“Contenta, emocionada y orgullosa”, se declaró ayer la abogada María Pilar Iturrieta (37). Y por partida triple. Como mujer, madre y abogada, logró que la Corte Suprema acogiera su recurso de protección en contra de tres isapres que se negaron a incorporarla como cotizante, debido a que su hija, hoy de cuatro años, nació con una fisura labiopalatina unilateral, una condición previa que Banmédica, Cruz Blanca y Consalud consideraron “de alto riesgo”.

De inmediato, el fallo reavivó el debate sobre la necesidad de reformar el sistema de salud privado, algo que la administración anterior esbozó -las propuestas de una comisión presidencial formada por Michelle Bachelet nunca decantaron en un proyecto de ley- y que Sebastián Piñera volvió a incluir en su programa de gobierno, luego de que la iniciativa que presentó en 2013 quedara estancada en el Congreso.

La clave, esta vez, son las enfermedades preexistentes. Según la legislación, las aseguradoras privadas tienen autonomía para aceptar o no a un nuevo cotizante en función del riesgo que asumen al firmar el contrato. Para ello, el interesado debe completar una declaración de salud explicitando cuáles son sus condiciones médicas del momento.

Fue en esa etapa donde María Pilar Iturrieta -una afiliada de Fonasa, el seguro público- se encontró con la negativa de las tres isapres, sistema al que desea cambiarse en busca de una mejor cobertura para las, al menos, tres operaciones que aún le restan a su pequeña.

“En la última operación que tuvo mi hija, creo que pagué alrededor de $6 millones y la cobertura (de Fonasa) fue como de $100 mil”, recuerda la abogada.

Durante una semana, en septiembre del año pasado, intentó afiliarse a las tres isapres, explicitando la situación de su hija cada vez que llenó la declaración de salud. Por teléfono, por correo electrónico o por WhatsApp, la respuesta fue la misma: la solicitud era rechazada.

Iturrieta recurrió de protección a la Corte de Apelaciones de Santiago, pero perdió 3-0. Al apelar ante la Corte Suprema, en cambio, la Tercera Sala del máximo tribunal le dio la razón.

Según el fallo, si bien los contratos privados de salud son bilaterales y contemplan la autonomía de las partes para suscribirlos, la libertad de contratación de las isapres “encuentra límite en la esencia del derecho constitucional a elegir libremente el sistema de salud, estatal o privado, al que una persona quiera adherirse, prerrogativa de la que no se puede privar a su titular sobre la base de la evaluación del riesgo financiero que le representaría la afiliación”.

Creadas en 1981 y reguladas por una superintendencia desde 2005, las isapres tenían a julio de este año un total de 1.952.530 cotizantes, poco más del 10% de la población chilena.

Para Manuel Inostroza, decano de Medicina y Ciencias de la U. San Sebastián y ex superintendente de isapres, “los jueces hablan a través de sus fallos, dicen los abogados. Y creo que en este caso, los jueces están queriendo decir al Poder Ejecutivo y al Poder Legislativo que ya no aguantamos más y se haga una reforma del sistema”.

A su juicio, se puede repetir el escenario de 2010, cuando el primer fallo del máximo tribunal que anuló un alza en un plan privado de salud desencadenó la presentación de miles de recursos similares, y la llamada judicialización de la salud. “Si cientos de personas empiezan a usar el mismo mecanismo, lo que el sistema judicial está diciendo es que hay que modificar el marco regulatorio”, insiste.

El abogado Pedro Barría, miembro de la comisión de reforma al sector en el gobierno de Bachelet, proyecta dos probables impactos: que personas en la misma condición que Iturrieta comiencen a presentar recursos de protección y que se acelere la reforma a las isapres, para otorgar la certeza jurídica que las aseguradoras reclaman desde 2010.

En cambio, el presidente de la Asociación de Isapres de Chile, Rafael Caviedes, asegura que la resolución se refiere a un caso en particular, “válido solo para esa persona”.

Si bien como asociación aún no han hecho el estudio “acucioso” que, dice, amerita el fallo, reconoce que “es preocupante, porque esto se suma a las dificultades que el propio tribunal les impone a las isapres en el ajuste de tarifas”.

En 2016, la misma Corte Suprema rechazó un recurso de protección interpuesto por un particular contra dos isapres que le negaron la incorporación por tener una patología preexistente. El máximo tribunal estimó que no había trato desigual.

La votaciónEl fallo de la Tercera Sala de la Corte Suprema contó con los votos de los ministros Sergio Muñoz Gajardo y Jorge Dahm, y del abogado integrante Antonio Barra. En contra se pronunciaron la ministra María Eugenia Sandoval y la abogada integrante María Cristina Gajardo.

“Me siento orgullosa de lo que se logró y de lo que puede significar como gran impulso a la reforma que se necesita para el sistema de salud”.
MARÍA PILAR ITURRIETA
Abogada recurrente

“Es preocupante, porque esto (el fallo) se suma a las dificultades que el propio tribunal les impone a las isapres en el ajuste de tarifas”.
RAFAEL CAVIEDES
Presidente Asociación de Isapres

“Las tres respuestas negativas (de las isapres) son importantes, porque demuestran que esta es una conducta estructural del sistema”.
PEDRO BARRÍA
Abogado y ex comisionado de salud

“El fallo de la tabla de factores de riesgo y este sobre las preexistencias, de alguna manera presionan al Gobierno por una reforma”.
MANUEL INOSTROZA
Académico y ex superintendente

Isapres: es inviable que más afiliados con preexistencias intenten cambiarse

Categórico, el presidente de la Asociación de Isapres de Chile, Rafael Caviedes, afirma que es inviable que más afiliados de Fonasa con enfermedades preexistentes intenten cambiarse a las aseguradoras privadas en busca de una atención médica.

“El millón 500 mil afiliados del sistema isapre no tienen capacidad económica para financiar a 2,5 millones de personas que están en lista de espera por una prestación o una intervención quirúrgica en Fonasa, que quisieran venir desde Fonasa a resolver su problema de salud en el sistema privado. Eso no es posible si no hay un mecanismo universal de compensación de riesgo (entre Fonasa y las isapres) como existe en otros países, financiado por las cotizaciones y los aportes fiscales”, remarca.

Recuerda que Fonasa financia dos tercios de su presupuesto con aportes fiscales.

“No es un problema de las isapres: es un problema de los cotizantes de las isapres, cuya cotización no es suficiente para solventar las necesidades de salud de las personas que están en lista de espera en el sistema público”, plantea Caviedes.

En el actual escenario, advierte, no se puede dejar de considerar las preexistencias en los contratos de salud privada. Eso cambiaría, precisa, si se estructura un plan garantizado, en el que las personas tengan libre movilidad entre el sistema público y el privado, pero necesariamente con un mecanismo de compensación de riesgo.

El presidente de las isapres concuerda en que el sistema requiere una reforma, “y somos partidarios de la creación de un plan garantizado con mecanismos de ajuste de tarifa, pero esto (el fallo) evidentemente se escapa a este modelo de reforma, porque aquí se trata de una persona que tiene una patología y que está solicitando ingresar al sistema isapre”.

A su juicio, se debe entender el sistema isapre como un seguro, “por lo tanto, no asegura riesgo cierto, sino la probabilidad”, a menos que haya un mecanismo de compensación que haga viables los mayores riesgos que estaría asumiendo la isapre.

Salud insistirá en prohibición de nuevas tablas de factores

El recién asumido superintendente de Salud, Ignacio García-Huidobro, debutó ayer en la comisión de Salud del Senado revelando inconsistencias entre instrucciones dadas por esa repartición a las isapres y anunciando cambios.

La autoridad había sido invitada por los senadores para que se refiriera a la aplicación de las tablas de factores de riesgo al establecer los precios del plan base de las isapres. Esto, luego de que en septiembre la Corte Suprema acogiera el recurso de una afiliada e impidiera que su aseguradora aumentara el valor de su plan al incorporar un hijo recién nacido usando dicho mecanismo. Esto, teniendo en cuenta el fallo de agosto de 2010 del Tribunal Constitucional (TC) que congeló las tablas de factores.

“Las tablas de factores discriminaban arbitrariamente, por lo que no resultaban aplicables para efectos de subir el precio durante la vigencia del contrato. No se estableció la prohibición de utilizarlas para la incorporación de cotizantes y beneficiarios a una isapre ni para los cambios de plan”, dijo el superintendente.

Pero, ¿qué ha sucedido desde entonces? García-Huidobro detalló que “toda la gente que tenía un plan de isapre antes de 2010 entró en esta versión que está congelada”. El problema es que personas que en ese momento estaban en los tramos de mayor riesgo (niños menores de dos años, mujeres de edad fértil) quedaron con un plan calculado con ese factor y al salir de esos tramos etarios no se les bajó el precio. “Sí hubo un beneficio para los mayores de 65 años porque el factor debiese haber aumentado y está congelado”, afirmó el superintendente.

Igualmente, a juicio del presidente de la comisión, Guido Girardi, “se les debería devolver a todos los usuarios lo cobrado en exceso”.

Además, el superintendente contó que “para alrededor de 100 mil personas que han cambiado de plan o isapre, o han entrado al sistema asegurador privado después del fallo del TC, este congelamiento no es efectivo”.

De hecho, en la primera quincena de junio, la superintendencia advirtió a Banmédica y a Vida Tres que estaban comercializando planes de salud aplicando nuevas tablas de factores y eso contravenía el fallo del TC, por lo cual les prohibió hacerlo.

Las aseguradoras reclamaron argumentando que sus tablas nuevas son más convenientes para los afiliados y que la decisión del regulador contravenía instrucciones previas. Esto fue acogido por la superintendencia en agosto -cuando su titular Sebastián Pavlovic ya había dejado el cargo y el nuevo aún no asumía-, permitiéndoles usar las nuevas tablas.

Molesto al conocer esto, Girardi, afirmó que “quien dio ese (último) instructivo violó la ley”. Al respecto, García-Huidobro anunció que revisará las instrucciones impartidas por la superintendencia luego del fallo de 2010 y se volverá a instruir la prohibición de crear nuevas tablas de factores. De todas maneras, los parlamentarios insistieron en la necesidad de tramitar, al menos, una ley corta para solucionar los problemas más urgentes en el sector.

Fuente: El Mercurio, miércoles 10 de octubre de 2018