Reforma a Fonasa
El problema de la salud en Chile

La Constitución de 1980 llamó a los privados a participar en la provisión de los servicios de salud. En ese contexto, en la legislación de la época se estableció un “sistema mixto” (privado-público), asignando al mercado un enorme campo de actuación en materia de financiamiento y prestación de dichos servicios. Sus impulsores legitimaron dos ideas que habrían de calar hondo en las posteriores décadas, a saber, “la noción de que la salud es un bien que requiere de un pago”, y que el lucro “es legítimo y necesario” para obtener mejoras sanitarias sustanciales en beneficio de toda la población.Sin embargo, los límites de estas ideas eran ya visibles a finales de la década de los noventa, incluso para sus propios defensores, e incidían en el funcionamiento del sistema mixto. Los buenos indicadores globales de salud a nivel nacional, fruto innegable de la competencia inicial y de la innovación, se relativizaron. El mercado de la salud no pudo cumplir los presupuestos clásicos de un mercado libre y competitivo. Las prestaciones de salud no podían ser clasificadas simplemente como bienes “comercializables”, ni sus seguros condicionados por esa lógica exclusiva. “Que pague el que pueda, y el que no, que se muera”, no es propio de un país civilizado. La seguridad social consiste precisamente en superar la correlación entre la capacidad económica de una persona y su riesgo de salud.

Por no conciliar dicha correlación nuestra realidad es bastante dura: el sistema de Isapres se ubica entre los más caros del mundo, con altísima incidencia en los gastos de bolsillo para el paciente y su familia. Es, además, uno de los más “inequitativos”, pues cerca del 80% de la población no puede acceder a él, y solo le cabe elegir el sistema público. Opción que de suyo no sería problemática si no fuera porque esta también arrastra sus carencias. En el sistema estatal se encuentran endémicas deficiencias en la atención de los pacientes, en la calidad del servicio, en los índices de gestión de las redes asistenciales y en las remuneraciones del personal de la salud.

Cuatro ejemplos sintomáticos. En noviembre de 2018, 255.202 pacientes de Fonasa se encontraban en lista de espera para recibir una cirugía no Ges. El 42% (107.343) de ellos ha aguardado más de un año. Por su parte, 1,6 millones de personas esperan la atención de un especialista, dada la insuficiencia de estos facultativos en el sistema público. Suplementariamente, los índices indican que el ausentismo por enfermedad de los funcionarios de la salud estatal duplica la media nacional. Y, en paralelo, a marzo de 2019, nueve directores han sido removidos por los bajos índices de gestión en sus hospitales (graves déficits en sustentabilidad financiera, eficiencia operacional, gestión clínica y excelencia en atención).

El cuadro general, por tanto, no es nada halagüeño. Inequidad y encarecimiento en el sistema de Isapres; deficiencias de atención, calidad y gestión en el sector público.

Hay que tener cuidado, sin embargo, en no desconocer los avances objetivos del sistema chileno. Precisamente las reformas que se anuncian desde el año 2011 van en esta línea, la de sumar y no restar. Se intenta crear un plan básico y suficiente de salud, fácil de comparar y que incentive la contención de costos, encaminado a la generación de un plan de salud universal. Obviamente que para ello no basta con reformar las Isapres, incorporando instrumentos de solidaridad y transparencia. Es necesario hacerse cargo de las urgentes mejoras que requiere el sistema administrado por Fonasa.

Doble función

Fonasa nace en 1979 con el Decreto Ley N°2.763, que estructura el nuevo sistema de salud. Sus funciones se perfeccionan en la Ley N°18.469 de 1985, que regula el ejercicio del derecho constitucional de protección de la salud. La Ley Nº19.650, de 1999, le entrega nuevas competencias en materia de financiamiento de las prestaciones de salud, fiscalización y compra, que le convierten, al decir de muchos, en un “seguro público de salud”. El marco legal que hoy rige a Fonasa se encuentra principalmente en el DFL 1, de 2005, del Ministerio de Salud.

Fonasa tiene hoy una gran cantidad de funciones en variados ámbitos: informar, regular, financiar, recaudar, administrar y distribuir recursos (por ejemplo, cotizaciones y copagos de los beneficiarios), celebrar convenios con prestadores privados, supervigilar el régimen público, requerir información pertinente, tratar datos sensibles para proteger la salud de la población, etc.

En orden a sus mejoras, el diseño de Fonasa puede mirarse desde distintas perspectivas. Desde la óptica de la administración financiera, se habla de espacios de optimización de su desempeño, de productividad, eficiencia y eficacia en la provisión de bienes y servicios orientados a la salud. Desde el enfoque de las políticas públicas, se proponen reformas organizacionales y funcionales a fin de obtener prestaciones de calidad (atención integral, coordinada y continua).

No hay que olvidar, sin embargo, la mirada jurídica, y especialmente la que corresponde a los derechos fundamentales. En este ámbito, Fonasa cumple una doble función: para sus beneficiarios es el asegurador público que garantiza la provisión de los servicios y prestaciones de salud, fundado en los principios de accesibilidad y solidaridad. Para el sector público, es, grosso modo, quien desempeña las funciones de administración financiera, que operativamente hace posible lo primero.

Fonasa, en este punto, es importantísimo, pues a través de su institucionalidad el Estado chileno avanza de un modo directo en el cumplimiento del “deber preferente” de garantizar la salud de los chilenos, de acuerdo al artículo 19 Nº9 de la Constitución. Lo que pasa por establecer una legislación configuradora de servicios de salud realmente universales, con su adecuada traducción reglamentaria y el respaldo de políticas públicas que aseguren la disponibilidad, accesibilidad, oportunidad y calidad de dichos servicios. Una concreción de ello es la Ley Nº19.937, que atribuye al Ministerio de Salud la competencia para establecer estándares mínimos diferenciados de calidad que deben cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos.

El actual Gobierno ha anunciado modificaciones a Fonasa, en congruencia con las reformas que introducirá en el sistema de Isapres. Ya conocemos el texto del proyecto, pero aún es temprano para hablar de concreciones legales definitivas, dado el amplio debate que a su respecto se anuncia en el Congreso. Sí podemos destacar sus ideas generales, que apuntan a gestionar de mejor manera los servicios estatales de salud; reforzar el rol de Fonasa como asegurador público; introducir criterios de eficiencia en el principio de solidaridad lo que permitirá, por ejemplo, derivar pacientes dentro y fuera de la red pública; ampliar la modalidad de libre elección; asegurar mejores coberturas; garantizar el acceso a medicamentos; ofrecer soluciones integrales en medicina curativa y preventiva, con instrumentos opcionales en cotizaciones y copagos, para efectos de competir con las Isapres. En este plano figura el seguro de salud clase media, con cobertura financiera especial para enfermedades de alto costo.

En un principio, el Gobierno pretendía avanzar a través de la lógica del seguro y de la eficiencia económica. Ahora se ha agregado, además, la lógica de la garantía social y de la libre elección. Es cierto que, al final, el proyecto ha quedado como un popurrí. Pero con sus defectos hay que aplaudirlo, porque a partir de él se puede avanzar hacia una reforma de sentido unitario. Toda reforma a este respecto debe tener en consideración que la salud es un derecho fundamental y que, por tanto, ambos sistemas -Fonasa e Isapres- han de entrar en un círculo virtuoso para garantizarlo. Tratándose de bienes humanos básicos como la salud, importan mucho la eficiencia y la calidad, pero también que el hombre tiene derechos en torno a ella fundado en títulos no exclusivamente utilitarios, como sería su calidad de price takers (en condiciones ideales de mercado) o de precio aceptante (en condiciones reales o frecuentes de mercado). La salud no puede convertirse nunca en un género de bienes exclusivamente comerciales para el paciente y su familia sin alternativas reales de accesibilidad y calidad al interior de una sociedad civilizada.